医保报销比例、计算方法详解！

 现在，刷医保卡就可以结算医疗费用，许多地方也实现了异地就医费直接结算，非常快捷方便。

 

结算时，医院会为患者出具一张医保结算单，上面标明了此次住院患者花了多少钱，医保报了多少钱。

 

但许多人对拿到手的结算单并不是很了解，拿着报销结算单发懵，就是因为看不懂单据上的各种名词，四处询问报销细节：

自付一、自付二、自费是什么意思？

起付金额和超封顶金额是怎么回事?

住院费能够报销多少？

......

 

 

 

教你读懂医保结算单

 

一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此各地医保报销的具体细节不尽相同。但是医保报销单上的一些专业词语是相同的。

 

比如：起付标准、自费药品、基本医疗之外费用等。今天就帮大家解析一下，结算单上各个费用名称，来帮助大家迅速读懂医保报销：

 

 

看懂这张表，上面的很多概念就不会混淆了。

 

比如自付和自费，简单来说，这两项都是需要个人支付的费用。

“自费”就是医保不能报销需要自己出钱的费用；

 

“自付”是在医保费用的报销过程中产生的需要自己出钱的费用。就是上图中的起付金额、超过起付金额的个人支付比例部分、超过年度统筹限额部分等费用。

 

医保报销的前提条件

 

 

图片来源公众号：人力曰

 

参保人可报销的定点医院范围一览表

 

图片来源：SCIE《二级社保管理师》培训教材

 

参保人可报销的药品范围一览表

 

图片来源：SCIE《二级社保管理师》培训教材

 

医保报销比例

 

以北京为例：

门诊费用

图片来源：SCIE《三级社保管理师》培训课件

 

注意：北京门诊起付线为1800元，年度内基本医疗最高支付限额为2万。

 

住院费用

图片来源：SCIE《三级社保管理师》培训课件

 

注意：北京住院起付线为1300元，年度内最高支付限额为40万。

 

医保报销相关Q&A

 

“起付线”是医疗保险的起付标准，当看病花费可报销部分费用累计达到一定金额后才予以报销，此时的一定金额即“起付线”。

 

门诊起付线为1800元，我们知道“起付线”以内的门诊费用不在报销范围，只能自付，当可报销部分费用累计达到1800元后才予以报销。

 

Q1：城镇职工门诊可报销费用超过1800元时是如何报销的呢？

A1：超过1800元以上的门诊费用减去起付线（1800元）和不予报销项目及个人全自付药品和有自付药品不予报销部分，才按医保报销相应比例（本市社区报销90%，其他定点70%）报销。

 

Q2：住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如员工小张住的是三级医院，花了2万元，他报销多少呢？

A2：首先去除1300元起付线，18700元是报销的基数，三级医院报销比例为85%，那么小张报销为：（20000-1300）x 85%=15895元。

 

Q3：小张如果住的是二级医院，花了2万元，他报销多少呢？

A3：首先去除1300元起付线，18700元是报销的基数，二级医院报销比例为87%，那么小张报销为：（20000-1300）x 87%=16269元

 

Q4：小张如果住的是一级医院，花了2万元，他报销多少呢？

A4：首先去除1300元起付线，18700元是报销的基数，一级医院报销比例为90%，那么小张报销为：（20000-1300）x 90%=16830元

 

注：具体报销还需按照（比如按照本文第二部分实情）实际情况计算确定，仅供参考。

 

来源：综合整理自人力曰、51社保网